Verengter Halswirbelkanal (Zervikale Spinalkanalstenose)
Eine zervikale Spinalkanalstenose ist eine Verengung des Wirbelkanals. Durch den Wirbelkanal ziehen das Rückenmark und die Nervenwurzeln der Halswirbelsäule hindurch.
In den meisten Fällen entsteht eine zervikale Spinalkanalstenose durch einen natürlichen degenerativen Umbauprozess. Durch das Austrocknen der Bandscheiben verlieren diese an Höhe. Es kommt zu einer Überlastung der kleinen Wirbelgelenke und der Bänder. Die Überbelastung führt zu einer Entzündung und einer Verdickung des gelben Bandes, welches zwischen den Wirbelbögen liegt, und des hinteren Längsbandes.
In der Folge kann es zu einer Fehlhaltung der Halswirbelsäule und zu einer Gelenkverschleiss (Arthrose) und bindegeweblichen Anbauten im Bereich dieser anatomischen Strukturen kommen. Die abgeflachte Bandscheibe, die verdickten Bänder und Gelenke können auf das Rückenmark oder die abgehenden Nervenwurzel drücken und so zu Beschwerden führen.
Eine seltene Form der zervikalen Spinalkanalstenose ist die Ossifikation des hinteren Längsbandes (OPLL). Dabei kommt es zu einer Verkalkung eines Bandes, welches unmittelbar vor dem Rückenmark läuft und welches eigentlich flexibel sein sollte und die Halswirbelsäule bei Bewegung stabilisiert.
Die Verkalkung kann in unterschiedlicher Ausprägung auftreten und kann zu einer erheblichen Kompression der Nervenwurzel und des Rückenmarks mit schweren Ausfällen führen.
Symptome und Diagnostik
In Abhängigkeit davon, welche anatomische Struktur gequetscht wird, kann es zu unterschiedlichen Symptomen kommen, die entweder alleine oder in Kombination auftreten können. Die ersten Symptome sind Nackenschmerzen aufgrund der Fehlhaltung der Halswirbelsäule.
Zudem kann es zu Missempfindungen (Taubheitsgefühl „Einschlafen“, Kribbeln „Ameisenlaufen“) in den Armen und den Händen, zu einer gestörten Feinmotorik (z.B. Schreiben, Hemd zuknöpfen, Greifen kleiner Gegenstände), zu einer Unsicherheit beim Laufen (vor allem im Dunkeln) kommen.
Im fortgeschrittenen Stadium kann es zu einem Schweregefühl in den Beinen und einer langsam fortschreitenden Querschnittslähmung mit gestörter Funktion der Blase und des Mastdarms kommen.
Der Verlauf ist meistens schleichend, wobei Schmerzen, im Gegensatz zu einem Bandscheibenvorfall, oft nicht im Vordergrund stehen. Bei einer vorbestehenden zervikalen Spinalkanalstenose, die symptomlos gewesen war, kann es aufgrund eines Traumas (z.B. Sturz, Autounfall) zu rasch einsetzenden Beschwerden kommen.
Fallbeispiel
67-jährige Patientin mit einer seit Jahren zunehmenden Gangunsicherheit, Missempfindungen in den Armen und Beinen sowie Feinmotorikstörung der Hände. Das Laufen war bei der Erstvorstellung kaum noch möglich.
a: Präoperative MRI-Bildgebung in seitlicher Ansicht (oberes Bild) mit Darstellung der Verkalkung des hinteren Längsbandes (roter Pfeil) und Kompression des Rückenmarks vor allem auf der linken Seite (unteres Bild). Das Rückenmark ist komprimiert und nicht mehr von Hirnwasser umflossen (weisser Pfeil)
b: Präoperative CT-Bildgebung in seitlicher Ansicht (oberes Bild) zur besseren Darstellung der Verkalkung (rote Pfeile) und Kompression des Rückenmarks durch die Verkalkung (roter Pfeil im unteren Bild)
c: Postoperative MRI-Bildgebung nach erfolgter Entfernung von drei Wirbelkörpern und Einbringen eines Wirbelkörperersatz und Verplattung. Die seitliche Ansicht (oberes Bild) zeigt das Implantat und die axiale Ansicht (unteres Bild) die Dekompression des Rückenmarks mit Darstellung des Hirnwassers (weisser Pfeil)
d: Postoperative CT-Bildgebung in seitlicher Ansicht (oberes Bild) mit Darstellung des Implantates (weisser Pfeil) und Kontrolle der Dekompression des Rückenmarks (unteres Bild).
e: Nach erfolgter ventraler Operation wurde eine dorsale Operation durchgeführt, um eine zusätzliche Stabilität der Wirbelsäule zu gewährleisten. Das Bild zeigt eine 3D-Rekonstruktion einer Verlaufs CT-Bildgebung der Halswirbelsäule mit einliegenden Implantaten.
62-jährige Patientin mit Nackenschmerzen und Missempfindungen in beiden Armen, sowie einer beginnenden Gangstörung.
a: Präoperatives MRI der Halswirbelsäule in seitlicher Ansicht mit Darstellung des Bandscheibengewebes (rote Pfeile) in den Segmenten C4-C5 und C5-C6 welche auf das dahinter laufende Rückenmark (weisser Pfeil) drücken.
b: Präoperatives CT der Halswirbelsäule in seitlicher Ansicht mit Darstellung von verkalktem Bandschiebengewebe (roter Pfeil)
c: Verlaufsröntgen 2 Jahre nach der Operation mit gutem knöchernen Einbau (weisse Pfeile) der Cages in den Segmenten C4-C5 und C5-C6 und Platte.
Konservative Behandlung
Eine muskelaufbauende Therapie kann zu Verbesserung der Haltung und Kräftigung der Muskulatur durchgeführt werden. Durch medikamentöse Therapien kann es zu einer Verbesserung der Schmerzen kommen. Die konservative Therapie hat allerdings keinen positiven Effekt auf eine bestehende Quetschung des Rückenmarks und der Nervenwurzeln.
Operative Therapie
Bevor eine operative Behandlung notwendig ist, muss das Ausmass der Spinalkanalstenose und eine möglicherweise vorliegende Instabilität bildgebend (MRI, CT, Röntgen) nachgewiesen werden.
Die Indikation zu einer Operation hängt vom Leidensdruck des Erkrankten und von der Schädigung der Nerven ab. Eine Operation ist vor allem bei zunehmenden neurologischen Defiziten (Lähmungen, Gangstörung, Blasen-Mastdarm-Störungen) notwendig. Es stehen verschiedene operative Techniken in der Therapie der zervikalen Spinalkanalstenose zur Verfügung.
Die Wahl der jeweiligen operativen Therapie hängt von verschiedenen Faktoren ab. Die Indikation zur Operation muss sorgfältig und individuell in Abhängigkeit vom vorliegenden Ausmass der Spinalkanalstenose und dem Befinden des Patienten getroffen werden.
Mikrochirurgische Operation von vorne
Die Operation wird mit einem Mikroskop in Rückenlage über einen Hautschnitt, der entlang einer Hautfurche verläuft, durchgeführt. Das erste Ziel der Operation ist, das Rückenmark und die Nervenwurzel zu entlasten. Dies wird erreicht, indem die erkrankte(n) Bandscheibe(n) entnommen wird, bis der Duralschlauch und die angehenden Nervenwurzeln frei verlaufen. In seltenen Fällen muss der Wirbelkörper entfernt werden, sollte sich hinter diesem ein verdicktes oder verknöchertes Längsband gebildet haben, welches auf das Rückenmark drückt.
Das zweite Ziel der Operation ist die Aufrichtung und Stabilisierung des Segmentes. Dies kann bei alleiniger Entfernung der Bandscheibe durch Einsetzen eines Platzhalters (Cage) in den Zwischenwirbelraum erreicht werden. Im Falle einer Resektion des Wirbelkörpers wird in den Hohlraum ein Konstrukt aus Spezialplastik oder Titan eingebracht, welches die natürliche Form der Wirbelsäule wieder herstellen soll. Eine spezielle Platte wird zusätzlich angebracht, um die Stabilität zu unterstützen. Die Gesamtbeweglichkeit der Halswirbelsäule wird durch die Entfernung von einer Bandscheibe kaum reduziert. Die Operation dauert in der Regel 1 Stunde.
Mikrochirurgische Operation von hinten
Ob eine Operation von hinten erfolgt, hängt vom Ausmass der Veränderungen, dem Ort der Kompression und der Balance der Halswirbelsäule ab. Ist die Spinalkanalstenose vor allem aufgrund einer Verdickung der Bänder bedingt, so kann die Operation von hinten in Bauchlage durchgeführt werden.
Nachdem die Muskulatur zur Seite geschoben wurde und die knöcherne Wirbelsäule dargestellt ist, wird unter mikroskopischer Sicht der Wirbelbogen (Lamina) an einer Seite eröffnet und nach oben geklappt (Laminoplastie). Eine weitere Methode ist es, den Wirbelbogen zu entfernen (Laminektomie). Ob eine zusätzliche Stabilisierung durch ein Stab-Schrauben System erfolgt, wird in Abhängigkeit von der Stellung der Halswirbelsäule und dem Ausmass der Dekompression entschieden.
Erfolgschancen und Nachbehandlung
Die Schmerzen und Missempfindungen in den Armen und Händen anhaltend zu lindern gelingt in ca. 80% der Fälle. Schwere neurologisch Komplikationen in Form von Verletzungen des Rückenmarks sind sehr selten (<1%). Eine vorübergehende Heiserkeit kann in ca. 5 % der Fälle durch eine Irritation der Stimmbandnerven auftreten.
Nach einer Operation von vorne kann es in den ersten zwei Wochen nach der Operation zu Beschwerden beim Schlucken fester Nahrung kommen, welche im Verlauf wieder rückläufig sind. Nach einer Operation folgt in der Regel ein 4-7 tägiger stationärer Aufenthalt bevor der Patient nach Hause gehen kann.
Bereits während des Spitalaufenthalts führt ein Physiotherapeut die Patienten in ein Übungsprogramm ein, welches aus isometrischen (die Muskeln gleichmässig anspannenden) Spannungsübungen besteht. Ziel ist es, dass die segmentalen, stabilisierenden Muskeln der Halswirbelsäule aktiviert werden.
Nach dem Austritt sollen diese Übungen vom Patienten ein- bis zweimal täglich eigenständig durchgeführt werden. Parallel dazu bis zur ersten Nachkontrolle ist eine ambulante physiotherapeutische Therapie erstrebenswert.
Spinalkanalstenose –
Häufige Fragen der Patienten
Was ist eine Spinalkanalstenose?
Im höheren Lebensalter kommt es zu einer Veränderung an der Wirbelsäule im Sinne eines Verschleisses. Die dauerhafte Beanspruchung der knöchernen Strukturen und Bänder führt zu einer vermehrten Belastung und erzeugt im Körper Gegenmassnahmen. So versucht die Wirbelsäule mit Anbau von Knochen an den Bandscheiben und Wirbelgelenken eine Stabilisierung der Abschnitte.
Eine Spinalkanalstenose ist eine Verengung des Kanales in der Wirbelsäule, in dem das Rückenmark und die Spinalnerven verlaufen. Eine Verengung kann in allen Abschnitten der Wirbelsäule auftreten.
Was ist eine Spinalkanalstenose der Halswirbelsäule?
Eine Spinalkanalstenose der Halswirbelsäule kann angeboren sein oder durch eine altersbedingte Abnutzung entstehen. Durch die Abnutzung der Bandscheiben sowie der Gelenke wird der Spinalkanal (Halswirbelkanal) eingeengt. Die darin verlaufenden Nerven und das Rückenmark werden zunehmend eingeengt. Folgende Symptome können auftreten: Schweregefühl, Kribbeln, Gefühlstörung in den Armen und Händen. Gangunsicherheit, Feinmotorikstörung der Hände und Verlust der Kontrolle über die Blase und den Mastdarm.
Spinalkanalstenose Ursachen?
Die Ursachen einer Spinalkanalstenose können in einer angeborenen Verengung des Wirbelsäulenkanals oder auch beim Vorhandensein eines Hohlkreuzes liegen. Auch ein Verschleiss der Bandscheibe und damit einhergehende Mehrbelastung der Wirbelgelenke im fortschreitenden Alter führt zu Veränderungen der Wirbelsäulenachse und des innenliegenden Kanals. Durch die Mehrbelastung bilden sich Kochenwucherungen (Osteophyten) und die Bänder und Gelenkskapsel verdicken.
Welche Symptome bemerkt man beim Vorliegen einer Spinalkanalverengung?
Im Lendenwirbelsäulenbereich kommt es zu Rückenschmerzen, die ins Gesäss und in die Beine ausstrahlen können. Dies geht mit einer Gefühlsstörung der Beine einher, die unter Belastung zunimmt. Typischerweise zeigen sich Kribbel- und Taubheitsgefühle. Auch ausstrahlenden Schmerzen, Krämpfe und Müdigkeit im Gesäss, eine reduzierte Gehstrecke (sog. Schaufensterkrankheit), Lähmungserscheinung in den Beinen und Füssen können auftreten mit der Unfähigkeit zu Laufen im Endstadium der Erkrankung. Typisch ist die nach vorne geneigte Haltung beim Gehen und Stehen, um so die Beschwerden zu reduzieren.
Im Halswirbelsäulenbereich haben Wirbelkanalsverengung unterschiedliche Erscheinungsformen. Die Beschwerden können Nacken- und hartnäckige Armschmerzen sein. Diese Beschwerden können von einer Missempfindung und Schweregefühl in den Armen und Händen mit Kribbel- und Taubheitsgefühl begleitete sein. Bei einer Schädigung des Rückenmarks ist die Feinmotorik gestört und es kann zu einer Gangunsicherheit kommen.
Welche Therapieoptionen in der Behandlung der Spinalkanalstenose stehen zur Verfügung?
Die Art der Behandlung muss in jedem Falle individuell getroffen werden. Nicht jede Spinalkanalstenose muss operativ behandelt werden. Eine genaue klinische Untersuchung zur Beurteilung der Bewegungsfunktion, Sensibilität, Schmerzen und wenn nötig neurophysiologische Untersuchung beim Spezialisten sind essentiell um das Ausmass der Nerven- und Rückenmarksschädigung zur erheben. Bildgebende Diagnostiken wie die Computertomografie und die Magnetresonanztomografie werden eingesetzt um die genaue Lokalisation der Spinalkanalstenose zur erkennen. Entsprechend der Untersuchungsergebnisse und der vom Patienten beschriebenen Probleme kann eine Therapieempfehlung ausgesprochen werden.
In leichten Fällen kann eine konservative Therapie erfolgen. Es reichen oft Physiotherapie und ein Muskeltraining zur Stabilisierung der Wirbelsäule und zur richtigen Körperhaltung aus. Bei Schmerzen können entzündungshemmende und schmerzlindernde Medikamente eingenommen werden.
In schweren Fällen mit erheblich eingeschränkter Lebensqualität und Nervenschädigungen erfolgt die operative Therapie. Bei zunehmender Lähmung sollte eine Operation nicht unnötig aufgeschoben werden. Die Operation beinhaltet die Entfernung der Knochenwucherung und der verdickten Bänder und die Freilegung der Nerven.
Wie läuft eine Operation einer Spinalkanalstenose ab?
Das Ziel einer Operation ist es den eingeengten Spinalkanal zu entlasten. Vor einer Operation sollte immer eine hochauflösende MRI- oder CT-Bildgebung durchgeführt werden um die genaue Lokalisation und Einengung zu identifizieren. Bei der Operation wird der Patient in Vollnarkose und Bauchlage operiert. Die Operation aufgrund einer lumbalen Spinalkanalstenose kann in endoskopischer Technik durchgeführt werden. Dies bietet den Vorteil, dass die Muskelansätze nicht abgelöst werden und die Funktion des Muskels dabei besser erhalten bleibt als bei den offenen oder mikrochirurgischen Techniken. Auch eine beidseitige Spinalkanalstenose kann so über einen kleinen Schmitt (1,5cm) operiert werden. So wird gewährleistet, dass Nerven- und Blutgefäße bei der Dekompression des Spinalkanals geschont werden und möglichst viel Wirbelsäulenstrukturen nicht unnütz zerstört werden.
Nachdem die Rückenmuskulatur vorsichtig aufgedehnt wurde und der Arbeitsschaft samt Endoskop vorgeschoben ist werden Teile des Wirbelbogens, der knöchernen Wucherungen und der Bänder entfernt und so die darunterliegenden Nerven freigelegt. Das Ausmass der Dekompression der Nerven wird bei jeder Operation individuell angepasst und hängt von der Beschaffenheit der Spinalkanalstenose ab.
Wenn die Stabilität der Lendenwirbelsäule erhalten ist, muss keine versteifende Operation durchgeführt werden. Vorteil der endoskopischen Technik ist ein geringer Blutverlust, geringes Trauma der Muskulatur, kaum sichtbare Narben und eine schnelle Erholung nach der Operation.
Die operative Technik zur Behandlung einer Spinalkanalstenose an der Halswirbelsäule wird von einigen Faktoren beeinflusst. Die Operation kann entweder von vorne über einen Zugang über der Halsfurche oder von hinten über eine Mittellinienzugang am Nacken durchgeführt werden. Die Anzahl der Segmente, welche den Spinalkanal einengen, das Alter des Patienten, die Krümmung der Halswirbelsäule, die Knochenqualität und mögliche Vorerkrankungen werden in die Entscheidungsfindung mit einbezogen.
Bei der Operation von vorne wird die Bandscheibe und verdickte Bänder, welche auf die Nerven und das Rückenmark drücken entfernt und anschliessend ein Zwischenwirbelplatzhalter (Cage) eingesetzt. Zusätzliche Stabilität kann durch das Fixieren der Wirbelkörper mittels einer Platte erzielt werden.
Bei einer Operation von hinten wird nach dem Abschieben der Muskulatur die knöcherne Wirbelsäule dargestellt. Die Wirbelbögen und verdickten Bänder, welche von hinten auf das Rückenmark und die Nerven drücken, werden entfernt bis alle nervalen Strukturen frei von Druck sind. Je nach Anzahl der entfernten Wirbelbögen kann eine zusätzliche Stabilisierung der Wirbelsäule durchgeführt werden, um eine Knickbildung der Halswirbelsäule in der Zukunft zu vermeiden.
Welche Risiken gibt es?
In den Händen von Spezialisten sind Operationen aufgrund einer Spinalkanalstenose risikoarme Eingriffe. Bei einer endoskopischen Operation aufgrund einer lumbalen Spinalkanalstenose kommt es selten zu Komplikationen. In einer von 1000 Fällen kann es zu einer gestörten Wundheilung kommen, die meistens mit einer Wundspülung und Antibiotikatherapie erfolgreich behandelt wird. Eine Verletzung der eingeengten Nerven kommt sehr selten vor. Wenn diese dennoch geschehen sollte, so erholt sich der Nerv in den meisten Fällen wieder. Eine postoperative Nachblutung, die zu einer Kompression des Nerven führen kann, tritt ebenfalls sehr selten auf. Im Falle einer Nachblutung muss diese allerding entfernt werden. Eine Verletzung der Rückenmarkshaut, welche zu einem Austritt von Hirnflüssigkeit führen kann (Liquorleck) wird während der Operation erkannt, entsprechend versorgt und bleibt für die Patienten in der Regel ohne Folgen.
Wie ist der Heilungsverlauf und die Prognose nach der Operation einer Spinalkanalstenose?
Meist kann direkt am Tag nach der Operation mit wenig-belastenden Bewegung unter Anleitung eines Physiotherapeuten begonnen werden. In den 70-90% der Fälle wird über eine Verbesserung der Beschwerden bereits unmittelbar nach der Operation berichtet. Bis zum Ausschöpfen des vollständigen Erholungspotential können jedoch mehrere Wochen bis Monate vergehen, da die über lange Zeit eingeengten Nerven entsprechend viel Zeit benötigen um sich zu erholen. Im Anschluss an einer Operation wird die Durchführung einer konservativen Therapie einschliesslich Physiotherapie empfohlen. Schwimmen und Radfahren mit möglichst aufrechter Oberkörperhaltung sind nach vier bis acht Wochen wieder möglich. Auf Sportarten mit Rotationsbewegungen und hoher Belastung der Wirbelsäule (z.B. Skifahren) sollten in den ersten drei Monate nach dem Eingriff verzichtet werden und erst nach Absprache begonnen und langsam gesteigert werden.
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Medienberichte
