Bandscheibenvorfall (Diskushernie) an der Halswirbelsäule
Eine Bandscheibe liegt zwischen zwei Wirbelkörpern und besteht aus einem gallertartigen Kern (Nucleus pulposus), der von mehreren Schichten eines elastischen Faserknorpels (Anulus fibrosus) umgeben ist.
Ab dem 20. Lebensjahr kommt es zur Abnutzung der Bandscheiben. Schwere körperliche Belastung, Fehlhaltung, Rauchen, und genetische Faktoren beeinflussen diesen Abnutzungsprozess. Der Kern verliert Flüssigkeit und der Faserknorpel bekommt Risse. Bei Belastung können so Teile des Kerns durch den Faserknorpel austreten.
Diese Teile können in der Folge auf die dahinter liegenden Nervenwurzeln oder das Rückenmark drücken und Symptome verursachen. Ab dem 40. Lebensjahr nimmt die Erkrankungshäufigkeit des Bandscheibenvorfalls zu.
Symptome und Diagnostik
Ein Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule kann sowohl auf die direkt dahinter liegende Nervenwurzel als auch auf das Rückenmark drücken. In der Folge kann es zu Symptomen in einem spezifischen Wirkungsgebiet der jeweiligen Nervenwurzel im Arm und in der Hand kommen.
Zu diesen Symptomen gehören Schmerzen, Gefühlsstörungen (Kribbeln, Taubheitsgefühl, Brennen) und Kraftverlust. Der Kraftverlust des Muskels kann z.B. zu Beschwerden beim Heben des Arms oder zu einer Beeinträchtigung der Handfunktion führen. In seltenen Fällen kann es zu einer Kompression des Rückenmarks kommen, welches eine Gangstörung, eine Feinbewegungsstörung oder eine Harn-Blasenfunktionsstörung verursachen kann. Zudem kann der Patient Nackenschmerzen verspüren, die schlimmer werden, wenn er den Kopf bewegt.
Bei seit längerer Zeit bestehenden Symptomen aufgrund einer Kompression/Abklemmung der Nerven kann dieser trotz konservativer oder operativer Behandlung für immer geschädigt bleiben und die Beschwerden gehen nicht mehr ohne bleibende Schäden zurück.
Fallbeispiel
32-jährige Patientin mit Schmerzen im rechten Arm und einer Schwäche beim Beugen des Arms.
a: MRI in seitlicher Ansicht mit Austritt von Bandscheibengewebe (weisser Pfeil) im Segment C5-C6
b: MRI in axialer Ansicht mit Darstellung des Bandscheibenvorfall (weisser Pfeil) und Kompression der Nervenwurzel C6 auf der rechten Seite
Konservative Behandlung
Wenn keine grösseren neurologischen Einschränkungen auftreten, kann eine rein konservative Therapie angestrebt werden, da zu erwarten ist, dass der mässig grosse Bandscheibenvorfall über einige Wochen hinweg resorbiert wird.
Diese nichtoperative Therapie beinhaltet eine medikamentöse Schmerztherapie, Vermeiden von Belastungen und ggf. einer Injektion von Cortison an die Nervenwurzel in der akuten Phase. In bis zu 90% der Patienten mit akuten Schmerzen in Arm und Hand aufgrund eines frischen Bandscheibenvorfalls kann eine solche konservative Therapie zu einer Verbesserung der Beschwerden innerhalb der ersten 6-8 Wochen führen.
Operative Therapie
Eine Operation sollte bei starken Schmerzen, welche sich trotz konservativer medikamentöser und physiotherapeutischer Therapie nicht beherrschen lassen, bei Lähmungen, bei Störungen der Blasen-Mastdarmfunktion durchgeführt werden.
Eine Operation kann bei mässigen Schmerzen relativ und akut messbaren Schädigungen der Nerven durchgeführt werden. Das Ziel einer Operation ist es die Schmerzen zu reduzieren, eine mögliche weitere Schädigung des Nervens zu verhindern, sowie eine bereits aufgetretene Schädigung zu verbessern.
Operationen an der Halswirbelsäule werden seit 70 Jahren durchgeführt und gehören zum täglichen Standard in der Wirbelsäulenchchirurgie. Diese Operationen können mit operativem Zugang am Hals von vorne oder von hinten erfolgen.
Mikrochirurgische Operation von vorne
Die Operation wird mit einem Mikroskop in Rückenlage über einen Hautschnitt, der entlang einer Hautfurche verläuft, durchgeführt. Nachdem die Bandscheibe entnommen ist, wird der Bandscheibenvorfall, der die Nervenwurzel dekomprimiert, dargestellt und entfernt. Das erste Ziel der Operation, die Nervenwurzel zu entlasten, ist nun erreicht.
Das zweite Ziel, das erkrankte Segment zu stabilisieren, wird erreicht indem ein Platzhalter (Cage) in den Zwischenwirbelraum eingebracht wird, der mit einer Platte zusätzlich gesichert werden kann. Die Gesamtbeweglichkeit der Halswirbelsäule wird durch diese Operation kaum reduziert. Die Operation dauert in der Regel rund 1 Stunde. In selektiven Fällen kann anstelle eines Cages und Platte eine Bandscheibenprothese eingebracht werden.
Endoskopische Operation von hinten
Bei einem lateral gelegenen Bandscheibenvorfall kann die Operation von hinten in Bauchlage durchgeführt werden. Dabei wird zunächst ein ca. 1.3 cm langer Hautschnitt durchgeführt.
Die Muskulatur wird gewebeschonend mit Hilfe eines Dilatatorensystems aufgedehnt, bis schliesslich ein 15 mm durchmessender Arbeitsschaft mit Endoskop über der knöchernen Begrenzung der Wirbelsäule platziert werden kann.
Unter endoskopischer Sicht wird nun ein kleines ca. 6-8 mm durchmessendes Loch in die knöchernen Strukturen der Wirbelsäule gefräst. Der Bandscheibenvorfall wird dargestellt und vorsichtig entfernt.
Erfolgschancen und Nachbehandlung
Die Schmerzen und Missempfindungen in den Armen und Händen anhaltend zu lindern gelingt in ca. 90% der Fälle. Schwere neurologische Komplikationen sind sehr selten (<1%). Eine vorübergehende Heiserkeit kann bei Zugang von vorne in 5 % der Fälle durch eine Irritation der Stimmbandnerven auftreten. In den ersten zwei Wochen nach der Operation kann es zu schwellungsbedingten Beschwerden beim Schlucken fester Nahrung kommen, welche im Verlauf wieder rückläufig sind. Nach einer Operation folgt in der Regel ein 3-5 tägiger stationärer Aufenthalt, bevor der Patient nach Hause gehen kann.
Bereits während des Spitalaufenthalts führt ein Physiotherapeut die Patienten in ein Übungsprogramm ein, welches aus isometrischen (die Muskeln gleichmässig anspannenden) Anspannungsübungen besteht. Ziel ist es, dass die segmentalen, stabilisierenden Muskeln der Halswirbelsäule aktiviert werden.
Nach dem Austritt sollen diese Übungen vom Patienten ein- bis zweimal täglich eigenständig durchgeführt werden. Parallel dazu bleibt bis zur ersten Nachkontrolle eine ambulante physiotherapeutische Therapie erstrebenswert.
Bandscheibenvorfall –
Häufige Fragen der Patienten
Was ist ein Bandscheibenvorfall?
Welche Symptome bemerkt man beim Vorliegen eines Bandscheibenvorfalls?
Die Symptome, die ein Bandscheibenvorfall hervorrufen kann hängen im Wesentlichen von seiner Lokalisation ab und können sehr unterschiedlich sein. Bei einem Bandscheibenvorfall der Lendenwirbelsäule können lokale Rückenschmerzen auftreten, die bei bestimmten Bewegungen zunehmen können. Wenn das Bandscheibengewebe auf eine lumbale Nervenwurzel drückt, dann kann es zu Beinschmerzen, einem Taubheitsgefühlen im Fuss oder dem Bein oder auch zu einer Muskelschwäche im Oberschenkel oder dem Fuss kommen. Im schlimmsten Falle kann ein Bandscheibenvorfall zu einer gestörten Funktion der Kontrolle über die Blase und der Mastdarmentleerung führen, welches ein absoluter Notfall ist. Das am häufigsten auftretenden Symptom bei einem Bandscheibenvorfall der Lendenwirbelsäule sind Schmerzen.
Ein Bandscheibenvorfall an der Halswirbelsäule kann zu Nackenschmerzen führen und im Falle eine Kompression der Nervenwurzel zu Schmerzen im Arm oder der Hand, Missempfindung (Kribbeln oder Taubheit) und/oder eine Muskelschwäche im Arm oder der Hand und Fingern führen. Ein median gelegener Bandscheibenvorfall kann eine Kompression des Rückenmarks hervorrufen und zu eine Gangunsicherheit, gestörten Feinmotorik, einem Schweregefühle oder Missempfindungen in den Händen und Beinen sowie zu einer gestörten Funktion der Blase und des Mastdarms führen.
Welche Therapieoptionen in der Behandlung eines Bandscheibenvorfalls stehen zur Verfügung?
Ein Bandscheibenvorfall kann durch zwei verschiedene Formen der Therapie behandelt werden, die konservative Therapie sollte zunächst immer durchgeführt werden bevor eine operative Therapie in Betracht gezogen wird. Die Prognose bei der lumbalen Diskushernie ist gut. Es ist bekannt, dass Diskushernien im Laufe der Zeit kleiner werden und teilweise sogar ganz verschwinden können. Ca. 80 bis 90 % aller Diskushernien können daher konservativ, d. h. ohne Operation, behandelt werden. Durch Krankengymnastik und physikalische Anwendungen werden die Schmerzen gelindert. Zudem erlernen die Patientinnen und Patienten Übungen, die auch eigenständig zu Hause ausgeführt werden können.
Die Schmerzen und eine allfällige begleitende Entzündung der durch die Diskushernie gereizten Nervenwurzel können mit entsprechenden Medikamenten behandelt werden. Begleitend kommen gezielte Infiltrationen unter Durchleuchtungskontrolle zum Einsatz, z. B. direkt in die Nervenwurzel oder in den Wirbelkanal. Diese Injektionen enthalten Schmerzmittel und ein Präparat, das die Entzündung der Nervenwurzel vor Ort bekämpft und so effektiv die Schmerzen kontrollieren und lindern kann. Falls die konservative Therapie während einer Zeitspanne von 6-12 Wochen zu keiner Linderung der Schmerzen führen sollte, oder es zu Lähmungen kommt, so sollte eine operative Behandlung in Betracht gezogen werden.
Beim Auftreten einer gestörten Funktion der Blase- und des Mastdarms handelt es sich um einen Notfall, dem eine sofortige Vorstellung bei einem Wirbelsäulenchirurgen folgen sollte.
Wann soll ein Bandscheibenvorfall operiert werden?
Die Entscheidung, ob und wann ein Bandscheibenvorfall operiert wird, ist von vielen Faktoren abhängig. Hierbei spielen die Dauer der Schmerzen, die Schmerzintensität und deren Entwicklung sowie das Auftreten von Paresen und Missempfindungen eine Rolle.
Eine absolute OP-Indikation ist eine Störung der Blasen-& Mastdarmfunktion, sowie das Auftreten von komplettem Verlust der Muskelkraft über Arme oder Beine. Eine weitere Indikation zur Operation ist ein schneller Verlust der Muskelkraft bei gleichzeitigem Rückgang der Schmerzen. In diesem Falle ist auszugehen, dass der Nerv seine Funktion irreversibel verliert.
Bei Patienten, die starke Schmerzen im Bein, aber keine Muskelschwäche oder sensibles Defizit haben, sollte eine Operation in Betracht gezogen werden, wenn keine Beschwerdelinderung eingetreten ist, trotz intensiver Schmerztherapie (Medikamente), Physiotherapie und gezielte Infiltrationen an den Nerven. Diese konservative Therapie sollte über wenigstens einige Wochen versucht werden, da der Körper versuchen wird, den Bandscheibenvorfall aufzulösen.
Bei Patienten, die starke Schmerzen aber nur eine leichtgradige Lähmung oder Missempfindung haben, ist eine Vorstellung beim Spezialisten notwendig, da in diesen Fällen die Grösse, Form und Lage des Bandscheibenvorfalls sowie die Ergebnisse neurophysiologischer Diagnostik auf die Entscheidung bezüglich einer Operation Einfluss haben.
Wie läuft eine Bandscheibenoperation ab?
Im Falle eines lumbalen Bandscheibenvorfalls wird Operation in Vollnarkose und Bauchlage durchgeführt. Die Lokalisation des Bandscheibenvorfalls ist entscheidend für die Wahl des endoskopischen Zugangsweges. Ein seitlich gelegener und im Nervenaustrittskanal (Neuroforamen) gelegener Bandscheibenvorfall an der Lendenwirbelsäule kann über einen wenige Millimeter langen Schnitt in der Flanke operiert werden. Ein in der Mitte des Nervenkanals gelegener Bandscheibenvorfall wird über einen Schnitt am Rücken erreicht. Bei beiden endoskopischen Techniken wird nach dem Hautschnitt das Weichteilgewebe und die Muskulatur mit einem Dilatationssystems vorsichtig aufgedehnt und anschliessend ein Endoskopiearbeitsschaft in unmittlebare Nähe der Nerven vorgeschoben. Die Optik des Endoskopiesystems erlaubt es nun die Nervenstrukturen auf kürzeste Distanz zu visualisieren und jeden Winkel zu inspizieren. Dies ermöglicht ein sicheres Entfernen von Gewebe mit feinsten Instrumenten (z.B. Diskushernie), um den Nerven von jeglichen Druckstellen zur befreien. Die Bandscheibe selbst wird bei der Operation nicht entfernt.
Im Gegensatz zu den mikroskopischen Techniken ist ein Ablösen des Muskels und Einsetzen eines Spreizers bei den endoskopischen Techniken nicht notwendig. Die Operation dauert zwischen 40 und 60 Minuten, der Blutverlust ist dabei minimal.
Im Falle eines seitlich gelegenen Bandscheibenvorfalls an der Halswirbelsäule oder einer knöchernen Verengung des Nervenaustrittkanals kann dies ebenfalls in endoskopischer Technik operiert werden. Der Patient wird dabei ebenfalls in Vollnarkose operiert. Der Zugang zur Halswirbelsäule erfolgt vom Nacken des Patienten. Nachdem die Muskulatur schonend dilatiert wurde kann dann über einen Endoskopiearbeitsschaft die Operation durchgeführt werden. Auch hier ist das Ziel den Bandscheibenvorfall respektive das Gewebe, welches auf den Nerven drückt, zu entfernen.
Was bedeutet endoskopische Wirbelsäulenchirurgie?
Unter endoskopischer Wirbelsäulenchirurgie versteht man eine Technik, die über einen minimalinvasiven Zugang von wenigen Millimetern das Muskel- und Weichteilgewebe der Wirbelsäule schonend aufgeweitet (mit einem Röhrensystem) und die Knochen- und Nervenstrukturen mit einem Endoskop darstellt. Der Arbeitsschaft und das Endoskop wird Nahe an die Nervenstrukturen herangeschoben, um diese besser darstellen zu können und dann z.B. Bandscheibengewebe zu entfernen.
Dieses ausgereifte Operationsverfahren setzt langjährige endoskopische Erfahrungen des Operateurs voraus.
Welche Risiken gibt es?
Wie ist der Heilungsverlauf und die Prognose nach einer Bandscheibenoperation?
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Wir sind für Sie da.
Medienberichte
